Iniciando Registro Duchenne/Becker

 

 

 

Cargando aplicación...

 

 

Primero se le pedirán sus datos personales y posteriormente los datos de la persona afectada con distrofia muscular

Bienvenido a nuevo servicio de UPA! Cura Duchenne denominado "REGISTRO DUCHENNE/BECKER".

 

Usted está a punto de iniciar sesión en está aplicación y con ella un nuevo registro con el cual ayudará a alimentar la base de datos nacional y de Ibero América que será compartida con las bases de datos mundiales de organizaciones dedicadas a la investigación de la Duchenne. Por lo cual le pedimos que responda de manera clara y breve a todas las preguntas que se formulen.

 

Para poder iniciar un nuevo registro en ésta aplicación siga el enlace que se muestra al final de la página, pero le sugerimos que antes de iniciar lea ésta breve introducción:

 

 

Antes de iniciar quizas le interese leer la siguiente información:

 Qué justifica desarrollar el Registro UPA!  
  Preguntas frecuentes del Registro  

 

¿Está seguro que desea participar en el Registro Duchenne/Becker?

 

 

 

 

La información del registrante ya fue almacenada correctamente y no puede ser modificada en este momento hasta que termine de proporcionar los datos personales del afectado, posteriormente podrá modificar cualquier información que desee.

 

Le sugerimos que continue con el proceso normal del registro Duchenne/Becker Continuar >>

Se recomienda usar Internet Explorer 6, 7, 8 +FireFox 2, 3 +Chrome 1, 2, 3, +Safari 3, 4
Resolución recomendada 1024x768 o superior

Datos del Registrante (Datos de la persona que llena este formulario)

** Nombre: Segundo Nombre: ** Apellido paterno: ** Apellido materno:
Escriba su nombre. Escriba su apellido paterno. Escriba su apellido materno.
       
** Email: ** Password: ** Confirme su password Teléfono:
Se necesita un valor.Formato no válido. Se necesita un valor.
       
** Sexo: Ocupación: Profesión: ** Forma de contacto:
Masculino Femenino
Email Teléfono
       
** Dirección: Dirección 2: Colonia: Delegación:
Escriba su dirección.
       
Ciudad: Código postal: ** Pais: Estado/Provincia/Departamento:
Seleccione un país.
       
Lengua: ** Relacion con el afectado: Codigo de seguridad
Seleccione un elemento. Escriba aqui el codigo de seguridad
Se necesita un valor.
31/07/2010
 

Los campos marcados con ** son obligatorios